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如何提高橈動脈穿刺成功率

 橈動脈穿刺越來越廣泛的應用在臨床實踐之中,不論是麻醉醫生,或日常工作的醫護人員都需要掌握此項技能。如何在較短時間內掌握此項技能并且提高成功率,以下是筆者轉載的一些經驗,希望會對臨床工作者有一定幫助。

首先要了解一定的解剖關系,橈動脈位于肱二頭肌腱的淺面,為肱動脈終支之一,于橈骨頸處起始于肱動脈,起點約平肘橫紋下1cm。發出后向外下行,先經肱橈肌與旋前圓肌之間,繼而在肱橈肌腱與橈側腕屈肌腱之間下行,至橈骨下端,繞橈骨莖突至手背,穿第1掌骨間隙到手掌深部,分出拇主要動脈后,末端與尺動脈掌深支吻合形成掌深弓。其在橈骨莖突附近橈動脈位置較為表淺,其搏動很容易觸到,是臨床觸摸、按壓的合適位置,距橈骨莖突近心端2~3cm搏動***強點是穿刺***常采用位點之一。

其次用手指腹或指尖進行觸摸。尋找動脈正確的走行(也就是主支)。可以按照中醫切脈的方法,以橈骨莖突為標記,其內側為關,關前(腕側)為寸,關后(肘側)為尺,食指、中指、無名指并齊,中指定關、食指定寸、無名指定尺。可以運用雙指(或采用在兩指縫間進行穿刺)、甚至單指進行觸摸。具體方法因人而異,觸摸的要點在于如何盡早、盡快掌握橈動脈走行,為下一步穿刺做好準備。同時要考慮血管迂曲的可能性,Yoo BS等人測量了1191個健康韓國人的橈動脈迂曲率為4.2%,老年人的發生率更高,Valsecchi等報道橈動脈迂曲發生率達到3.8%。在日常實際操作中,也要考慮到一些特殊情況如:小橈動脈,高位橈動脈,副橈動脈以及“反關脈”(中醫術語,橈動脈走行不在正常位置,遠端行于腕關節的背側)等。因此,在有條件的醫院可以做橈尺動脈B超。測量橈動脈近端和遠端的口徑,觀察尺動脈是否異常,掌淺弓和掌深弓的血流方向,以及壓迫尺動脈后是否仍有從尺側到橈側的血流。術前做好ALLEN試驗或反ALLEN試驗。從而做到心中有數。

在粗略摸清血管走行后,可以進行麻醉,很多人喜歡皮下打個小皮丘,如“橘皮樣”。也有人喜歡注射麻藥至深層。我們常規的方法沿動脈走行方向進行麻醉,盡量貼血管走行。可以說麻醉是一把雙刃劍。一方面通過充分的局部麻醉是減少疼痛的***有效方法之一。另一方面麻藥劑量不足容易因疼痛誘發橈動脈痙攣及迷走神經反射等發生,同時又要防止麻藥入血管。因此對于很多初學者來說,具體尺度很難掌握(常規穿刺時少量注射麻藥,入鞘管前再補充足麻藥),劑量過大后,橈動可能摸不清,反而增加穿刺的難度此時如何進行穿刺?對此種情況下文有專門介紹。

選擇合適的穿刺針,橈動脈穿刺針主要分為兩種:空心鋼針和套管鋼針,前者以Cordis公司為代表,后者以Terumo公司為代表。目前臨床上較為普遍應用的穿刺鋼針型號:普通橈動脈穿刺針(21G);美國Cordis公司橈動脈穿刺套裝(21G穿刺針、25cm 0.021’’直導絲及11cm 6F動脈鞘管);美國Arrow公司橈動脈穿刺套裝(22G穿刺針、25cm 0.018’’直導絲及24cm 6F-7F動脈鞘管);日本TERUMO公司橈動脈穿刺套裝(20G穿刺針、0.025’’直導絲及16cm 6F動脈鞘管);日本TERUMO公司26cm長鞘管。

兩種穿刺套裝對比分析結果顯示:①套管穿刺針相比于空心鋼針對動脈的損傷小;②帶鞘管的穿刺套裝,撤出針芯后塑料鞘管易于和管腔保持同軸性,方便導絲的送入。空心鋼針針面方向及穿刺針與動脈的角度決定導絲送入成功率。穿刺方法分為對側壁穿透法和單壁穿透法。對側壁穿透法操作遵循經典Seldinger技術,鋼針穿透前壁回血后,帶鞘及針繼續向前推進,然后開始回撤,當涌出動脈血時停止后撤,送入導絲。適用于帶鞘管穿刺針。單壁穿刺方法在鋼針穿透前壁見血回噴后,嘗試調整穿刺針方向,利于導絲更好送入,此種方法更適合于采用空心鋼針穿刺。我們的體會是鞘管穿刺針對于初學者更容易掌握。對于上文提到的麻醉后搏動不是很清楚的患者而言,及一些搏動較弱,容易痙攣的血管(尤其肥胖女性患者),血管扭曲、易滑動的患者,采用Cordis穿刺針往往增加成功的幾率。在實際中可采用在Cordis穿刺針后接上5、10ML注射器增加支持力,見回血后慢慢回吸推針。不論選用合種方法,植入導絲的原則是“回噴入導絲”,這看似簡單,其實是十分重要的。

穿刺角度也很關鍵,穿刺針方向和橈動脈走行一致,穿刺針和皮膚的角度通常為30°~45°。在臨床實際工作中穿刺針和皮膚所成角度不是******固定不變的。例如,鋼針與皮膚的角度根據病人的胖瘦和動脈的深淺而定,一般是越瘦越表淺其角度越小;同時與橈動脈粗細有關,橈動脈偏細,進針角度要相應偏小,這樣穿刺鋼針在細小動脈腔內的走行就相對延長,回血機會更高一些。

橈動脈穿刺爭取一針見血,“The first hit is the best!”。可以說穿刺成功意味手術完成一半。當然在實際工作中,常常會遇到穿刺、回噴很好,但導絲進不去。這時更需要鎮定,尋找原因,或將穿刺針推回皮下,摸清血管走行后,多次進行穿刺,尋找“真腔”所在。

我們要在每次穿刺后有一定的收獲,用手和心去體會“穿透”感。有時候我們會看到很多高手“所謂的盲穿”技術,他們是建立在扎實的解剖及穿刺經驗的基礎上才能完成。對于初學者盡量不采用,實在不行可以更換至對側進行穿刺。

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